________________________________________________________________________
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa , , , dengan ini menerangkan bahawa :
| NIK | : | |
| Nama | : | |
| TTL | : | / |
Adalah benar-benar warga , ,
Demikian Surat ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
,
KEPALA DESA
()