________________________________________________________________________
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa , , , dengan ini menerangkan bahawa :
| NIK | : | |
| Nama | : | |
| Tanggal Kematian | : | |
| Sebab | : |
Benar-benar telah meninggal dunia, pada waktu yang telah disebutkan diatas.
Demikian Surat ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
,
KEPALA DESA
()