________________________________________________________________________
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa , , , dengan ini menerangkan bahawa :
| Nama | : | |
| Jenis Kelamin | : | |
| Tanggal Lahir | : |
Telah benar-benar Lahir di , ,
Demikian Surat ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
,
KEPALA DESA
()