________________________________________________________________________
Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa , , , dengan ini menerangkan bahawa :
| NIK | : | |
| Nama | : | |
| Tanggal Pindah | : | |
| Alasan | : |
Benar-benar Telah pindah dari , , .
Demikian Surat ini dibuat, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.
,
KEPALA DESA
()